患者姓名
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性别
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民族
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1寸免冠彩色登记照
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身份证号
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出身年月
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户口所在地
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联系电话
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家属电话
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病情诊断
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家 庭 情 况
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年总收入
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家庭人口
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家庭成员及经济收入情况
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贫 困 证 明
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户口所在村(居)委会意见
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户口所在区(县)慈善会意见
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盖章
年 月 日
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盖章
年 月 日
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重庆市慈善总会意见:
(盖章)
年 月 日
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